Un chirurgien a décrit l’atmosphère horrible d’une salle d’opération quand une opération cardiaque robotique pionnière s’est tragiquement mal passée.

« Il y a eu un moment où l’un des médecins assistants s’est fait frapper les mains par le robot chirurgien qui a été utilisé pour réparer la valve cardiaque d’un professeur de musique à la retraite et chef d’orchestre, Stephen Pettitt. »

La communication entre le chirurgien Sukumaran Nair et son assistante Thasee Pillay a été difficile en raison de la qualité sonore réduite produite par la console du robot.

M. Pillay a raconté comment il a dû élever la voix alors que le robot chirurgien frappait l’un des assistants et quand il a remarqué que les points de suture dans le cœur de l’homme de 69 ans n’étaient pas bien réalisés.

Lors de l’audience M. Nair a révélé qu’il « courait avant de pouvoir marcher » en utilisant le robot car il n’avait pas assez d’expérience dans l’utilisation de l’appareil à des fins d’entraînement.

M. Nair a manqué une séance de formation à Paris et une autre à l’hôpital parce qu’il était occupé par d’autres chirurgies.

Malgré l’absence de séances d’entraînement, il a effectué pour la première fois l’opération de réparation de la valve mitrale du patient avec le robot Da Vinci. Il s’agissait également de la première opération menée au Royaume-Uni.

Lorsque les choses ont mal tourné, deux surveillants (des experts formés pour prendre la relève en cas d’urgence) avaient quitté la salle.

M. Pillay a dit qu’il pensait que les surveillants s’étaient rendus au café pour une courte pause, mais qu’ils avaient quitté l’hôpital et étaient rentrés chez eux pendant l’intervention.

Les surveillants ont disparu lorsque le septum intra-aortique du père de trois enfants a été endommagé. M. Nair ne pouvait plus voir correctement car le sang éclaboussait la caméra du robot.

Ils ont ensuite abandonné l’opération robotique et ont commencé une chirurgie thoracique à cœur ouvert, mais le cœur de M. Pettitt fonctionnait déjà « très mal ».

Il est décédé quelques jours plus tard après avoir souffert d’une défaillance de plusieurs organes.

L’audience a été informée que les points de suture devaient être enlevés et remplacés, ce qui a prolongé le temps d’opération.

M. Pillay a dit qu’il a demandé que les surveillants soient appelés lorsqu’il s’est rendu compte que les coutures étaient entrecroisées.

L’anesthésiste cardiothoracique Kevin Brennan, consultant en anesthésie cardiothoracique, a déclaré que les surveillants avaient été d’un grand secours pour la mise en place de l’opération. Il a ensuite ajouté: « Je n’avais aucune idée de leur calendrier et du fait qu’ils ne resteraient pas pour toute la durée de l’opération. »

« Le départ des surveillants a été un moment crucial. La perte de cette aide vitale a été un coup dur à un moment critique. »

M. Nair a dit: « J’aurais dû acquérir plus d’expérience, j’aurais été meilleur. »

Parlant d’obtenir le consentement du patient, M. Nair a dit: « Je lui ai dit clairement qu’il allait être le premier patient à recevoir une réparation de valve mitrale robotique. »

« Je lui avais expliqué les risques. Je suis d’accord, je ne lui ai pas dit qu’il courait un plus grand risque en étant le premier patient à valve mitrale robotique. »

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